Plano de saúde deve reembolsar Cliente por despesa em hospital não credenciado.

Mesmo em casos sem urgência, os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas do beneficiário em hospital não credenciado.

A decisão é da 3ª Turma do STJ, ao manter decisão do TJSP adotando interpretação mais ampla do art. 12, da Lei 9.656/1998.

No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o SUS no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência. Todavia, destacou, que conforme art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

A operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando seus beneficiários utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme RN nº 358/2014, da ANS. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.

Segundo a relatora, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência será suportada pelo beneficiário, vez que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

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REsp 1.575.764.